Камара на инженерите в инвестиционното прокетиране Chamber of engineers in the investment design

Заявление за ограничена проектантска правоспособност – без членство

∞ 2018

Образец 6

(към чл. 3.1., ал. 2 и 4.3., ал.5 от Устава на КИИП)

До Председателя на УС на КИИП

Чрез Комисията по регистрите на КИИП

З А Я В Л Е Н И Е

от инж. 

 

 

 Рег. № 

Име

Презиме

Фамилия

  

ЕГН: 

 л.к. № 

 изд. на 

 от МВР - гр. 

Адрес: 

 

 ул./ж.к. 

п. код

населено място, район

№, бл., вх., ет., ап.

  

Адрес за кореспонденция 

тел. 

 факс 

 E-mail 

 GSM 

с код на населеното място

с код на населеното място

  

    УВАЖАЕМИ КОЛЕГИ,

    Желая да бъда вписан/а в Регистъра на проектантите с ограничена проектантска правоспособност като ще

проектирам по част „ 

 ”

(частта се определя в зависимост от специалността по диплома и Наредба 4/2001г. за обема и съдържанието на проектите, съгласно утвърдената от КИИП процедура)

  

Заявявам, че съм запознат и отговарям напълно на изискванията на Наредба №2 за проектантската правоспособност за вписване в регистъра на проектантите с ограничена проектантска правоспособност.

Прилагам следните документи:
1. Копие от документ за самоличност, съдържащо данни за ЕГН и постоянен адрес;
2. Копие от диплома за завършено висше образование с образователно-квалификационна степен "магистър/бакалавър" и квалификация "инженер" със специалност

„ 

 ”

и профил/специализация „ 

 ”;

3. Доказателства за най-малко 4 години проектантски стаж по специалността съгласно чл.5,ал.5 на Наредба N2 за проектантската правоспособност - за лица притежаващи само ОКС „бакалавър”;
4. Академична справка – в случаите на изравнително обучение;
5. Копие от документ за внесена по банков път такса за регистрация;
6. Свидетелство за съдимост;
7. Анкетна карта Информационно приложение 5;
8. Снимка 1 брой, цветна, формат 30/40 mm.
9. Декларация за съгласие за предоставяне и използване на лични данни.

Декларирам, че 

 служител в администрация на териториален орган на изпълнителната власт към

 или на община 

 /нужното се посочва и се добавя информация за съответната администрация или община/

Съгласен съм да получавам уведомления и кореспонденция на посочения електронен адрес.

Дата: 

Подпис: 

 


Декларирам, че съм завършил обучение, в резултат на което съм придобил ОКС „бакалавър“ и по което според учебния план се изискват не по-малко от 240 кредита със срок на обучение не по-малък от 4 години.

Дата: 

Подпис: 

 

Забележки:

1.В т. 2 се вписват точните данни от дипломата за висше образование.

2.Втората декларация се попълва  от кандидатите с ОКС „бакалавър“, както и от кандидатите, които са придобили ОКС „магистър“ чрез двустепенно обучение.

∞ 2018

Информационно приложение 5

(към чл. 2, ал.6 на Наредба N2 за проектантската правоспособност)

А Н К Е Т Н А    К А Р Т А    №  

 / 

 г.

за ОПП на нечленуващ в КИИП с рег. № 

 / 

 г. в КИИП

 1. ЛИЧНИ ДАННИ

1.1

Име, Кирилица

Презиме

Фамилия

Латинеца

 

 

1.2

ЕГН

л.к. №

Изд. на

от МВР

1.3

Адрес

п.код.

нас.място., район

ул./ж.к.

№

бл., вх., ет., ап.

 

Адрес за кореспонденция:

1.4

тел.

факс

GSM

e-mail

 2. ДИПЛОМИ ЗА ВИСШЕ ОБРАЗОВАНИЕ И ЗА ДРУГИ СПЕЦИАЛИЗАЦИИ

ВУЗ

Образователно квалификационна степен/Професионална квалификация/ Специалност

серия №

рег. № 

дата 

 3. МЕСТОРАБОТА (в хронологичен ред от момента към миналото):

Предприятие/Фирма

Адрес

Длъжност

Прослужено време: от -до

 4. ДЕЙНОСТ КАТО НСН (независим строителен надзор, консултант и други подобни):

Предприятие/Фирма

Адрес: п.код, нас.място

Длъжност(НСН,К и др.):

Прослужено време: от -до

 5. ПРОФЕСИОНАЛНИ РЕАЛИЗАЦИИ
(по значими разработки по собствена преценка; след началната регистрация на картата в КИИП – всички проекти)

Рег.№ в КИИП

Възложител:

Части на проекта:

Време на проектиране:

Забележка:

 5. УДОСТОВЕРЕНИЯ ЗА ПРОЕКТАНТСКА ПРАВОСПОСОБНОСТ:

ОПП

Протокол №

Части на проекта

Печат

Декларирам верността на посочените по-горе данни и заявявам, че при промяна на някои от тях, свързани със статута ми на проектант,например приемането ми за член на КИИП и др.подобни ; промяна в някои от условията, които ограничават правоспособността – станал/а съм служител в териториална администрация или община; депутат и пр., ще уведомя Комисията по регистрите на КИИП в 7 (седем) дневен срок.

Декларирам, че не възразявам посочените от мен лични данни в т.т. 

 да бъдат използвани при издаване на

документи на мое име и за комуникация с мен и във връзка с предстоящи мероприятия на КИИП, а останалите лични данни по смисъла на чл. 2, ал. 1 от Закона за защита на личните данни – само след изрично писмено съгласуване от моя страна.

ПОДПИС: 

 

Забележки:

1.Попълва се с обичайните данни като заверено копие от всяка попълнена анкетна се връчва и на проектанта.

2.Комисията по регистрите може да набира и други данни, с оглед специфичната си дейност.

3.Анкетната карта се попълва от проектанта при посочените по-горе промени, както и в края на всяка календарна година.